Data Urodzenia :

PESEL :  *

Telefon Kontaktowy :  *

Adres e-mail :  *

Dokładny Adres :  *

Data Wystawienia :  *

Nr. Skierowania :

Imię i Nazwisko lekarza wystawiającego skierowanie :  *

Numer umowy z NFZ :  *

Nr. prawa wykonywania zawodu :  *

Nazwa jednoski kierującej :  *

Adres :  *

Regon :  *

Rodzaj Skierowania :  * 1 : : zzalkaduopiekistacjonarnej z zakładu opieki stacjonarnej  1 : : zzakladuopiekiambulatorujnej z zakładu opieki ambulatoryjnej  1 : : zpogotowiaratunkowego z pogotowia ratunkowego 

Czy skierowanie oznaczone jest jako pilne? :  * 1 : : tak TAK  1 : : nie NIE 

Rozpoznanie  *

Preferowana forma hospitalizacji :  * 1 : : stacjonarny Pobyt stacjonarny  1 : : dzienny Pobyt dzienny  1 : : zopiekunem Pobyt dziecka z opiekunem  1 : : a1 Alergologia jednego dnia 

W ciągu 7 dni zobowiązuje sie przesłać oryginał skierowania na adres Szpitala  *

   

NIEPOPRAWNA WARTOŚĆ (BRAK LUB ZŁY FORMAT)!