SKIEROWANIE DO SZPITALA

Menu główne

Formularz zgłoszeniowy

W razie jakichkolwiek problemów z wypełnieniem formularza prosimy o kontakt
z Sekretariatem Konferencji pod numerem tel. 089-519-48-37

bądź na e-maila konferencja@ameryka.com.pl

POLE OBOWIĄZKOWE *

Imię i nazwisko uczestnika *

NIEPOPRAWNA WARTOŚĆ (BRAK LUB ZŁY FORMAT)!

Tytuł i/stopień naukowy/zajmowane stanowisko

Nazwa instytucji

Adres *

NIEPOPRAWNA WARTOŚĆ (BRAK LUB ZŁY FORMAT)!

E-mail *

NIEPOPRAWNA WARTOŚĆ (BRAK LUB ZŁY FORMAT)!

Telefon/fax *

NIEPOPRAWNA WARTOŚĆ (BRAK LUB ZŁY FORMAT)!

Uczestnictwo w warsztatach (24-05-2010)(290zł)

Uczestnictwo bez referatu (25.26-05-2010)(490zł)

Proszę o wystawienie rachunku dla

Dokładny adres

NIP

Rezerwacja noclegu od

NIEPOPRAWNA WARTOŚĆ (BRAK LUB ZŁY FORMAT)!

Nocleg w pokoju jednoosobowym(199zł/doba ze śniadaniem)

Nocleg w pokoju dwuosobowym(133zł/doba od osoby ze śniadaniem)

Ilość noclegów

NIEPOPRAWNA WARTOŚĆ (BRAK LUB ZŁY FORMAT)!

Istnieje możliwość domówienia posiłków w dniu 24.05.2010r. dla osób nie biorących udziału w warsztatach

Zamówienie obiadu(44zł.) w dniu 24-05-2010

Zamówienie kolacji(52zł.) w dniu 24-05-2010

Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 296 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym formularzu do celów organizacji konferencji naukowej. *

NIEPOPRAWNA WARTOŚĆ (BRAK LUB ZŁY FORMAT)!

Dodatkowe uwagi